ثبت شکايت دفاتر پیشخوان دولت

همه دفاتر پیشخوان دولت طرف قرارداد با سازمان بیمه سلامت ایران می توانند از طریق این فرم اقدام به ثبت شکایت خود نمایند

اطلاعات شما

1- نام*
2- نام خانوادگی*
3- تلفن همراه*
4- کد ملی*

اطلاعات شکایت

5- نوع شکایت*
6- موضوع*
7- تاریخ
8- استان
9- فایل ضمیمه
10- شرح*
11- کد امنیتی*
Captcha image
Show another code