راهنمای جامع ثبت شکایت و تخلف در سامانه پاسخگویی به شکایات سازمان بیمه سلامت ایران

 

v         مقدمه

بر اساس ابلاغ اساسنامه تشکیل سازمان در تاریخ 22/5/1391 و بر اساس ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، با تجمیع سازمان‌های بیمه‌گر کشور، سازمان بیمه سلامت ایران در تاریخ اول مهرماه سال 1391 تشکیل شد تا به‌این‌ترتیب خدمات پایه سلامت به‌طور یکسان به‌تمامی مردم در قالب یک سازمان ارائه شود.

شکایات مشتریان صرف‌نظر از بار منفی، در سازمان به عنوان فرصتی برای بهبود تلقی می‌شود. از این رو در راستای رضایتمندی بیمه‌شدگان و سایر گروه‌های ذینفع و با هدف ایجاد وحدت رویه، بیمه سلامت ایران با همکاری شرکت بهین گستر گیتی اقدام به راه اندازی سامانه پاسخگویی به شکایت کرده است.

 

v         تعاریف و اصطلاحات

شکایت: ادعای تضییع حق از سوی اشخاص حقیقی یا حقوقی در زمینه فرآیندها و خدمات ارائه شده توسط سازمان بیمه سلامت ایران و مؤسسات طرف قرارداد

شاکی: شخص یا گروه ذینفع در عملکرد یا موفقیت یک سازمان (در سازمان متبوع شامل بیمه‌شدگان، پزشکان و مؤسسات تشخیصی درمانی، دفاتر پیشخوان، نمایندگی‌ها و ...)

 

v         نحوه ثبت شکایت در سامانه

ابتدا وارد سامانه پاسخگویی به شکایات به آدرس Shekayat.ihio.gov.ir شوید.

 

 

همانطور که مشاهده می کنید، شما می‌توانید به عنوان فرد بیمه‌شده یا مؤسسه بیمه‌گزار، پزشک یا مؤسسه تشخیصی درمانی و یا دفتر پیشخوان دولت، شکایت خود را ثبت و پیگیری نمایید.

 

 

 

1-    بیمه‌شدگان و مؤسسات بیمه‌گزار

در صورتیکه شما تحت پوشش یکی از شرکت‌های بیمه زیرنظر بیمه سلامت ایران هستید و یا به عنوان یک مؤسسه بیمه‌گزار با بیمه سلامت ایران همکاری می‌کنید، برای ثبت شکایت خود باید از این بخش از سامانه که در تصویر زیر آمده‌ است اقدام نمایید.

 

 

پس از ورود به این بخش باید اطلاعات خود را وارد نمایید.

ü     پرکردن فیلدهایی که در کنار آن‌ها علامت (*) را مشاهده می‌کنید الزامی است.

ü     توجه داشته‌باشید که در روند بررسی شکایات، وضعیت شکایت به تلفن همراه شما پیامک خواهدشد. بنابراین هنگام ورود شماره تلفن همراه، یک شماره فعال را وارد نمایید..

ü     اتباع خارجه محترم به جای کدملی باید کد فراگیر خود را وارد نموده و تیک گزینه " اتباع خارجه دارای کد فراگیر" را بزنند.

 

 

پس از کامل کردن اطلاعات گزینه "مرحله بعد" را بزنید.

 

 

اکنون وارد بخش "اطلاعات شکایت" شده و باید اطلاعات مربوط به شکایت خود را ثبت کنید.

 

 

نوع شکایت در یکی از دسته‌های زیر قرار می‌گیرد:

ü     رعایت اخلاق حرفه‌ای ارائه دهندگان خدمت (از عدم رعایت اخلاق حرفه‌ای ارائه دهندگان خدمت شکایت دارم)

ü     میزان هزینه پرداخت شده (از میزان بالای هزینه پرداخت شده شکایت دارم)

ü     نحوه برخورد ارائه دهندگان خدمت (از نحوه برخورد ارائه دهندگان خدمت شکایت دارم)

ü     کیفیت خدمات ارائه شده (از کیفیت پایین خدمات ارائه شده شکایت دارم)

ü     پرداخت نشدن هزینه‌های درمانی (هزینه‌های درمانی من پرداخت نشده است)

 

موضوع شکایت با توجه به نوع شکایت، و بخش/واحد با توجه به موضوع شکایت قابل انتخاب است.

در صورتی که فایلی مرتبط با شکایت خود دارید میتوانید آن را نیز ضمیمه شکایت خود نمایید.

پس از کامل کردن تمام فیلدها گزینه "ثبت شکایت" را بزنید.

 

اکنون سامانه به شما یک کد پیگیری خواهد داد که با آن می‌توانید نتیجه بررسی شکایت خود را در همین سامانه مشاهده نمایید.

 

 

 

 

 

2-   پزشکان و مؤسسات تشخیصی درمانی

در این بخش پزشکان محترم و مؤسسات تشخیصی درمانی می‌توانند شکایت خود را ثبت نمایند.

 

 

با توجه به تصویر زیر به صفحه "ثبت شکایت پزشکان و مؤسسات تشخیصی درمانی" وارد می‌شوید.

 

 

 

 

 

 

موضوع شکایت براساس نوع شکایت دسته بندی خواهند شد.

 

·        پرداخت مطالبات

 

 

·        قرارداد فی مابین

 

 

·        فرآیندهای سازمان

 

 

در صورتی که فایلی مرتبط با شکایت خود دارید میتوانید آن را نیز ضمیمه شکایت خود نمایید.

پس از پرکردن فیلدها و زدن گزینه "ثبت شکایت"، مطابق تصویر زیر سامانه یک کدپیگیری به شما خواهدداد.

 

 

 

 

3-  دفاتر پیشخوان دولت

دفاتر پیشخوان دولت نیز در صورتیکه از نحوه همکاری با سازمان شکایت دارند می‌توانند شکایت خود را در این بخش ثبت کنند.

 

 

با ورود به صفحه "ثبت شکایت دفاتر پیشخوان دولت" اطلاعات درخواست شده را وارد نمایید.

 

 

 

 

 

موضوع شکایت براساس نوع شکایت دسته بندی خواهند شد.

 

·        پرداخت مطالبات

 

 

·        قرارداد فی مابین

 

 

·        فرآیندهای سازمان

 

 

در صورتی که فایلی مرتبط با شکایت خود دارید میتوانید آن را نیز ضمیمه شکایت خود نمایید.

پس از پرکردن فیلدها و زدن گزینه "ثبت شکایت"، مطابق تصویر زیر سامانه یک کدپیگیری به شما خواهدداد.

 

 

 

 

 

 

v         نحوه ثبت تخلف در سامانه

چنانچه هریک از اشخاص و یا مؤسسات، تخلفی را مشاهده نموده و بخواهند ثبت کنند باید از این بخش اقدام نمایند.

 

 

با توجه به تصویر زیر به صفحه "ثبت گزارش تخلف" وارد می‌شوید.

 

 

 

 

 

موضوع تخلفات براساس نوع تخلفات دسته بندی خواهند شد.

 

·        سوء استفاده از موقعیت شغلی

 

·        عدم رعایت شئونات اداری

 

 

·        سوء استفاده در خدمات و سرویس‌ها

 

 

در صورتی که فایلی مرتبط با گزارش خود دارید میتوانید آن را نیز ضمیمه نمایید.

پس از پرکردن فیلدها و زدن گزینه "ثبت شکایت"، مطابق تصویر زیر سامانه یک کدپیگیری به شما خواهدداد.

 

 

 

 

 

v         نحوه پیگیری شکایت در سامانه

ابتدا به آدرس Shekayat.ihio.gov.ir بروید و مطابق تصویر زیر روی گزینه "پیگیری" بزنید.

 

همچنین می‌توانید از قسمت "پیگیری" که در بالای صفحه آمده نیز این کار را انجام دهید.

 

 

 

 

وارد صفحه "پیگیری" خواهید شد. حال باید "کدملی"، "کدپیگیری" و عدد داخل مستطیل را وارد نموده و گزینه "جستجو" را بزنید.

 

حال می‌توانید مشخصات درخواست خود و وضعیت بررسی آن را هم به صورت جدول و هم به صورت نمودار همانطور که در تصویر زیر آمده است مشاهده کنید.

 

 

 

 

 

در صورتیکه به درخواست شما پاسخی داده شده باشد

1-    در جدول، تاریخ پاسخگویی به شما تحت عنوان "تاریخ تکمیل" مشخص شده است.

2-    در جدول، می‌توانید پاسخ داده شده به شکایت خود را ببینید.

3-    در ادامه نمودار، بخش نظرسنجی است که می‌توانید میزان رضایت خود از پاسخ داده‌شده را مشخص کنید. اگر میزان رضایت شما از بررسی و پاسخ داده‌شده %25 و یا کمتر از آن باشد می‌توانید درخواست بررسی مجدد بدهید.

 

اگر درخواست بررسی مجدد دارید مطابق شکل زیر گزینه "آیا مایلید درخواست شما دوباره بررسی شود؟" را بزنید و علت درخواست خود را وارد کنید و سپس "ثبت نظر" را بزنید.